청소년 예방접종 동의서 및 예진표 양식
질병관리청 서식 · 동의서 1장 + 예진표 1장
청소년이 혼자 내원하게 될 경우에는 파일의 동의서와 예진표 두 장 모두 출력하셔서 부모님이 작성해서 보내주세요.
보호자와 함께 오시는 경우에는 미리 출력하지 않으셔도 되며, 의원에서 예진표를 작성하시면 됩니다.
자료실
서식 내려받기
방문 전에 미리 작성해 오시면 접수와 진료가 한결 빠릅니다. A4 용지에 출력해 주세요.
내려받을 수 있는 서식 목록
PDF · 2장 (A4) · 183KB
PDF 파일이 열리지 않거나 출력이 어려우시면 전화로 문의해 주세요. 의원에서도 서식을 받으실 수 있습니다.
서식 작성이 궁금하시면 전화 주세요
어떤 항목을 작성해야 하는지, 무엇을 지참하셔야 하는지 안내해 드립니다.
별도의 온라인 예약은 운영하지 않습니다. 방문 순서대로 접수합니다.